Référencer un professionnel ou une structureCe formulaire sert à créer une fiche. Pour corriger une fiche existante, utilisez le bouton « Mettre à jour ma fiche » en bas de celle-ci, ou la demande de modification. 1. Qui êtes-vous ?Vous êtes(Nécessaire) Professionnel de santé Structure Nom et prénom, ou nom de la structure(Nécessaire)Genre—MMmeFonction(s) Médecin Sage-Femme Gynécologue obstétricien.ne Profession(s) Docteur Gynécologue obstétricien.ne Médecin Sage-Femme Structure ServicePour un service hospitalier, par exemple « Centre d’orthogénie ».2. AdresseElle est publiée sur votre fiche et placée sur la carte.Numéro et rue(Nécessaire)Pour plusieurs lieux de consultation, indiquez les autres adresses dans « Informations complémentaires ».Complément d’adresseCode postal(Nécessaire)Ville(Nécessaire)Région(Nécessaire)Remplie d’après le code postal ; à corriger si besoin.—Auvergne-Rhône-AlpesBourgogne-Franche-ComtéBretagneCentre-Val de LoireCorseGrand EstGuadeloupeGuyaneHauts-de-FranceÎle-de-FranceLa réunionMartiniqueNormandieNouvelle-AquitaineOccitaniePays de la LoireProvence-Alpes-Côte d'AzurSaint-BenoîtSaint-DenisSaint-Pierre3. ContactTout est publié sur votre fiche, sauf l’adresse mail de contact.Numéro de téléphone(Nécessaire)Numéro de téléphone complémentaireAdresse mail(Nécessaire)Pour que l’équipe de REVHO puisse vous joindre. Elle n’est pas publiée. Adresse mail publiqueFacultatif : affichée sur votre fiche. Site internet 4. Votre pratiqueType de structure—Cabinet MédicalCabinet Sage-FemmeCentre de Santé Sexuelle (anciennement CPEF)Centre de santéCliniqueHôpital publicPMIMéthode(s) d’IVG pratiquée(s)(Nécessaire) IVG chirurgicale (anesthésie générale) IVG chirurgicale (anesthésie locale) IVG médicamenteuse IVG par aspirations (anesthésie locale) Jusqu’à quel terme pratiquez-vous l’IVG ?En semaines d’aménorrhée (SA). 9 SA 12 SA 14 SA 16 SA Proposez-vous des entretiens psychosociaux ? Oui Non Téléconsultation(Nécessaire) Oui Non Secteur(Nécessaire) Secteur 1 Secteur 2 Secteur 3 Accès PMR Oui Non 5. Accueil des patientesLangues parlées Français Anglais Arabe Italien Espagnol Russe Prise de rendez-vous en ligneAdresse de votre page Doctolib, Maiia…, s’il y en a une. Résultats d’analyses ou examens à apporter Echographie Beta HCG Groupe sanguin Analyses et examens possibles sur place Echographie Beta HCG Groupe sanguin 6. Pour finirInformations complémentairesConventionPour les professionnels de santé, la convention est obligatoire : sans elle, la fiche ne pourra pas être validée.Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, jpeg, png, Taille max. des fichiers : 20 MB. Souhaitez-vous aussi apparaître dans l’annuaire du numéro vert national ? Oui Non Consentement(Nécessaire) J’accepte que ces informations soient publiées dans l’annuaire ivglesadresses.org (sauf mon adresse mail privée). Δ